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相關標簽:睫狀環阻滯性青光眼診斷疾病鑒別

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匿名友的答案:

　　術后發生的惡性青光眼，需與下面3種具有眼壓升高或正常、前房變淺或消失的術后并發癥作鑒別。

　　1.瞳孔阻滯 在做出惡性青光眼診斷之前，首先需要排除由于術后瞳孔阻滯持續存在造成的前房變淺和眼壓升高，可通過下面方法判斷：

在檢查中發現周邊虹膜切除口是否存在以及其通暢程度是非常重要的。如果能夠清晰看到切除口，則排除了瞳孔阻塞的可能性；但如果切口存在但不明顯或者懷疑有閉塞的情況，可以考慮通過激光或手術重新開辟一個新的周邊虹膜切除口。

在進行UBM檢查時，如果存在瞳孔阻塞，UBM圖像會顯示周邊虹膜向前膨隆，后房存在，周邊虹膜切除口缺如或被阻塞。一般來說，晶狀體前移或睫狀突前旋不太明顯，睫狀突與晶狀體赤道部之間會有一定距離保持。

在進行熒光素靜脈注射試驗時，醫生會從肘靜脈注入10ml的5%熒光素鈉溶液。隨后，醫生會在裂隙燈顯微鏡下觀察前房內熒光素的流動情況，以明確后房與前房之間是否存在溝通。通常情況下，大約30秒后就可以看到熒光素從瞳孔進入前房，形成一條孤立的溪流狀。即使存在瞳孔阻滯，前房內仍然會有熒光素存在，盡管數量較少。而在惡性青光眼患者身上，熒光素只會出現在晶狀體后方（如果有晶狀體眼）、玻璃體前界膜的后方（如果是人工晶狀體眼）或炎癥膜的后方（如果沒有晶狀體眼）。

周邊虹膜切除口阻塞的原因：①虹膜組織僅部分切除和殘留完整的色素上皮層組織，可通過激光切開此色素上皮而解除瞳孔阻滯;②角鞏緣切口太靠后(超過鞏膜突后方)，不僅未切到周邊虹膜或根部虹膜組織，且會因切除睫狀體組織而引起出血，預防方法是需熟悉角膜緣手術解剖標志和切口應位于鞏膜突之前;③周邊虹膜切除口被睫狀突、玻璃體前界膜、玻璃體、后彈力膜、晶狀體赤道部、殘留的晶狀體皮質、凝血塊、炎癥滲出物(機化)、人工晶狀體襻等阻塞。無論是有晶狀體眼、無晶狀體眼或人工晶狀體眼，當懷疑瞳孔阻滯存在時，通過新的周邊虹膜切除口，若前房加深、眼壓下降則可證實瞳孔阻滯機制的存在。

虹膜-玻璃體阻滯曾被看作是無晶狀體或人工晶狀體眼中惡性青光眼的發病機制，但Shrader等指出人工晶狀體眼中的房水逆流實際上是一種瞳孔阻滯，即虹膜-玻璃體阻滯。在患有虹膜-玻璃體阻滯的人工晶狀體眼中，盡管存在全層的周邊虹膜切除口，但虹膜仍可能膨隆，一些患眼經過再次激光虹膜切開可暫時緩解瞳孔阻塞，但持續緩解通常需要進行Nd：YAG激光切開晶狀體后囊、玻璃體前界膜或兩者的操作，激光切開晶狀體后囊手術也可通過人工晶狀體的定位孔完成。虹膜-玻璃體阻滯也可出現在無晶狀體眼中，特別是在未植入人工晶狀體的囊內白內障摘除術后，可能是由于玻璃體前界膜與虹膜后發生粘連，導致房水從后房進入前房的自由通路受阻，針對這種阻塞可進行激光虹膜切開和Nd：YAG激光玻璃體前界膜切開手術來緩解。一些學者認為虹膜-玻璃體阻滯與惡性青光眼的病理生理機制有所不同，惡性青光眼缺乏從后房到前房的通路，房水向后逆流并積聚在玻璃體腔內，單純的虹膜切除和玻璃體前界膜切開無法緩解病情；虹膜-玻璃體阻滯是由于前移的玻璃體前界膜與虹膜后面接觸，或與虹膜后面及虹膜切除口發生粘連（在炎癥情況下），對于這種阻滯，大多數患眼進行激光虹膜切除或玻璃體前界膜切開手術可緩解。

2.脈絡膜上腔出血 與惡性青光眼類似，術后脈絡膜上腔出血亦可具有前房變淺或消失、眼壓升高或正常的臨床特點。出血可發生在術中、術后數小時或數天(通常在1周內)，尤其在抗青光眼術后。典型表現為眼部疼痛和眼壓升高，眼部炎癥和充血顯著(通常較漿液性脈絡膜滲漏重)。前房變淺或消失，眼底周邊部可見單個或多個脈絡膜隆起。脈絡膜上腔出血隆起的大小和部位與脈絡膜滲漏類似，但色澤上表現為暗棕色或暗紅棕色(脈絡膜滲漏為淺棕色)，當觀察眼底有困難時，可通過超聲波檢查來協助診斷。脈絡膜上腔出血的處理亦與脈絡膜滲漏類似，經后鞏膜兩個切口引流脈絡膜上腔液體，應用生理鹽水或黏彈性劑重建前房。如果引流出的液體為液化或部分液化的暗紅色到黑色的生命液，則可明確出血診斷;如果引流液體為淡黃色透明液體，則為漿液性脈絡膜滲漏。然而脈絡膜上腔出血引流出的液體，偶爾為淡黃色透明液體與帶紅色或黑色的液化生命液混合存在。罕見的情況是脈絡膜內出血并沒有穿透入脈絡膜上腔，其時從脈絡膜上腔不可能獲得引流，隨后出血會自發性吸收。

　　3.脈絡膜滲漏(脫離) 這是一種漿液性脈絡膜-睫狀體脫離，常見于青光眼濾過性手術后，多與創口滲漏(Seidel征陽性)和超濾過(大濾過泡)有關，患眼前房變淺或消失易與惡性青光眼混淆，但其眼壓典型的較低(<1.33kPa)。前房消失情況下，采用Goldmann壓平眼壓計、氣動眼壓計或Tono-Pen眼壓計所測量的值是不太可靠的，即低眼壓時會傾向高估和高眼壓時傾向低估，從而造成不能單純依賴眼壓來判斷是濾過過暢或是惡性青光眼。眼底鏡檢查是有診斷價值的方法，通常發現周邊部脈絡膜淺棕色隆起，若眼底觀察可見性差或脫離淺而平坦，需要借助超聲波檢查(B超和UBM)。大多數患眼的漿液性脈絡膜滲漏會自發吸收，脈絡膜隆起消失;對于持續的低眼壓淺前房或具有中央接觸的巨大脫離，需要在下方象限作2個后鞏膜切開引流脈絡膜上腔液體。如從脈絡膜上腔引流出來的液體為特征性淡黃色液體，那么漿液性脈絡膜滲漏診斷即可確立，其后應盡可能引流液體并用生理鹽水或黏彈性劑重建前房。惡性青光眼患眼的脈絡膜或睫狀體上腔內，罕見有滲漏積液。但脈絡膜滲漏存在并不能排除有房水逆流入玻璃體腔的可能性。